কেন্দ্র ও রাজ্যের দুই নির্দেশিকা – আমাদের নতুন করে খতিয়ে দেখা

২৭ এপ্রিল (২০২০) পশ্চিমবঙ্গ সরকারের স্বাস্থ্য দপ্তর থেকে এক নির্দেশিকা প্রকাশ করা হয়। সেদিনই (২৭ এপ্রিল, ২০২০) কেন্দ্রীয় সরকারের স্বাস্থ্য ও পরিবার উন্নয়ন মন্ত্রক থেকে সমধর্মী নির্দেশিকা দেওয়া হয়। শিরোনাম – Guidelines for Home Isolation of very mild/pre-symptomatic COVID-19 cases। পশ্চিমবঙ্গ সরকারের ২৮ তারিখের দ্বিতীয় নির্দেশিকায় কেন্দ্রীয় সরকারের নির্দেশিকাকেই মান্যতা দেওয়া হয়। অবশ্য ২৭ তারিখের নির্দেশিকায় বলা হয়েছিল যেসব ক্ষেত্রে (“primary/secondary contacts of COVID positive cases and who have reasonable living/physical spaces in their homes”) উপযুক্ত চিকিৎসাবিধি অনুযায়ী সংস্থান করা সম্ভব সেসব ক্ষেত্রে “home quarantine” করা হবে। কেন্দ্রীয় নির্দেশিকায় শুরুতেই পরিষ্কারভাবে বলে দেওয়া হল – However, very mild/pre-symptomatic patients having the requisite facility at his/her residence for self-isolation will have the option for home isolation। এর মধ্যে কোন অস্বাভাবিকতা নেই। বর্তমান সময়ে করোনা-উত্তর পৃথিবীতে এই ভাইরাসটি নিয়ে যেসব গবেষণা হয়েছে তার ভিত্তিতে চিকিৎসাবিজ্ঞান ও সমকালীন বিশ্ব পরিস্থিতির প্রেক্ষিতে আমরা “reasonable living/physical spaces”, “requisite facility” এবং “very mild/pre-symptomatic” ইত্যাদি বিষয়গুলোকে বূঝে নেবার চেষ্টা করবো। তার আগে বিশ্ব পরিস্থিতি নিয়ে স্বল্প আলোচনা দরকার।

পৃথিবীর সবচেয়ে ধনী দেশগুলোই করোনা আক্রান্ত রোগীর ভিড় সামাল দিতে পারছে না। হাসপাতালে ঠাঁই দেওয়া যাচ্ছে না। জিমন্যাসিয়াম, স্টেডিয়াম ও অন্যান্য জায়গা যেগুলো স্বাভাবিকভাবে অব্যবহৃত থাকে সেই সব জায়গা ব্যবহার করা হচ্ছে রোগীদের রাখার জন্য। ওসব দেশেও এখন রোগীকে প্রয়োজনীয় ব্যবস্থা নিতে পারলে বাড়িতে রেখে চিকিৎসা চলছে।

নিউ ইয়র্কার পত্রিকায় (২৭.০৪.২০২০) পুলিৎজার পুরষ্কার জয়ী Emperor of All Maladies গ্রন্থের লেখক সিদ্ধার্থ মুখার্জি লিখলেন – What the Coronavirus Crisis Reveals About American Medicine. তাঁর লেখায় জানালেন – What those of us in medical profession have learned from the COVID-19 crisis has been dismaying, and on several fronts. তাঁর বক্তব্য অনুযায়ী আমাদের মেডিক্যাল সিস্টেমের পুনরুজ্জীবন নিয়ে না ভেবে কি করে এর সংস্কার করা যায় তা ভাবতে হবে।

নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল অব মেডিসিন-এ (২৮.০৪.২০২০) “Covid-19 – A Reminder to Reason” প্রবন্ধে বলা হয়েছে – Throughout the world, therapeutic management for SARS-COV-2 has largely been supportive, and to date, no specific therapy has been scientifically proven to reduce mortality. পরে বলা হল – আমাদের দ্রুতগতিতে, সযত্নে কাজ করতে হবে, সাবধানতা এবং যুক্তির মেলবন্ধন ঘটাতে হবে।

একই জার্নালে (১৭.০৪.২০২০) লেখা হচ্ছে (Covid-19 and the Need for Health Care Reform) যে আমরা এতদিন ধরে জোড়াতালি দিয়ে যেভাবে স্বাস্থ্যব্যবস্থা চালিয়ে এসেছি তার থেকে দ্রুত, সমন্বয়যুক্ত রাজনৈতিক অ্যাকশন নিতে হবে। হুবহু ইংরেজিতে এরকম – The patchwork way we govern and pay for health care in the United States is unravelling in this time of crisis, leaving millions of people vulnerable and requiring swift, coordinated political action to ensure access to affordable care.

একই জার্নালের অন্য আরেকটি প্রবন্ধ অনুযায়ী (The Untold Toll) – “As the pandemic focuses medical attention on treating affected patients and protecting others form infection, how do we best care for people with non-Covid disease?” নিতান্ত বাস্তব প্রশ্ন। সমস্ত চিকিৎসক, চিকিৎসাকর্মী এবং চিকিৎসার সম্পূর্ণ রিসোর্স যদি করোনা রোগীদের জন্যই ব্যয়িত হয় তাহলে ভারতবর্ষ সহ পৃথিবীর করোনা-আক্রান্ত প্রতিটি দেশে ক্রনিক অসুখে যেসব রোগীরা, বিশেষ করে বৃদ্ধ-বৃদ্ধা-শিশুরা, তাদের কে চিকিৎসা করবে? এখানে হতদরিদ্র এবং পরিযায়ী শ্রমিক রোগীদের কথা হিসেবের মধ্যেই আনছি না।

এর সবচেয়ে বড়ো কারণ সার্স-কোভ-২ বা কোভিড-১৯-এর প্রাথমিকভাবে সাধারণ অবস্থায় এখনো কোন চিকিৎসা নেই। যখন রোগের দ্রুত অবনতি ঘটে তখন যেসব সামান্য ওষুধ আমাদের হাতে আছে সেগুলো এবং ভেন্টিলেটর, উচ্চ চাপের অক্সিজেন ইত্যাদি পদ্ধতি ব্যবহার করে চিকিৎসা করা হয়। ট্রাম্প সাহেব আমেরিকায় এ বছরে ভোটের বাজারে এবং ওষুধ কোম্পানির হাজার কোটি ব্যবসার লালসায় হাইড্রোক্সিক্লোরোকুইন আর অ্যজিথ্রোমাইসিন নিয়ে দৃষ্টিকটুভাবে হইচই করেছিলেন বটে এবং একে “game changer” ওষুধ বলে হাকডাক শুরু করেছিলেন। শুধু তাই নয় ট্রাম্পের চাপে এফডিএ (ফুড অ্যান্ড ড্রাগ অ্যাডমিনিস্ট্রেশন)-র মতো স্বশাসিত সংস্থা যাদের সার্টিফিকেট পেলে কোন ওষুধ বা চিকিৎসার পদ্ধতি (যেমন করোনা টেস্ট কিট) আন্তর্জাতিকভাবে মান্য হয় এবং বৈধতা অর্জন করে তারাও একে খানিকটা বৈধতা (EUA – Emergency Utilization Authority) দিয়েছিল। লজ্জার কথা হল, বিজ্ঞান এবং স্বাধীন গবেষণা বশ্যতা স্বীকার করলো রাজনীতি ও রাষ্ট্রের কাছে। একে আমরা বলতে পারি politics-industrial-scientific complex।

জার্নাল অব আমেরিকান মেডিক্যাল অ্যাসোসিয়েশন-এ “Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – A Review” (১৩.০৪.২০২০) গবেষণাপত্রে বলা হচ্ছে – “Currently, there is no evidence from randomized clinical trials (RCTs) that any potential therapy improves outcomes in patients with either suspected or confirmed COVID-19. There are no clinical trial data supporting any prophylactic therapy. More than 300 active clinical treatment trials are underway.” এর আগে (২৬.০৩.২০২০) নিউ ইংল্যান্ড জার্নালেও (Covid-19 — Navigating the Uncharted) একই কথা স্বীকার করেছিল – না, আমাদের হাতে প্রামাণ্য কোন চিকিৎসা নেই।

ট্রাম্পের হঠাৎ করে এরকম হাইড্রোক্সিক্লোরোকুইন প্রীতির কারণ কি? এখানে বলার কথা, জার্মানির চ্যান্সেলর মার্কেল একজন প্রশিক্ষিত বিজ্ঞানী- এখন জার্মানির সংকট মুহূর্তে আবার ল্যাবরেটরিতে ঢুকেছেন। বিপরীতে, ট্রাম্প একজন অতি বিত্তশালী ধুরন্ধর ব্যবসায়ী। তিনি ওষুধ নিয়ে এত জানলেন কি করে? ২১ মার্চ টুইট অব্দি করে ফেললেন – HYDROXYCHLOROQUINE & AZITHROMYCIN, taken together, have a real chance to be one of the biggest game changers in the history of medicine. The FDA has moved mountains – Thank You! Hopefully they will BOTH (H works better with A, International Journal of Antimicrobial Agents)।

এর পেছনে কাজ করছে অতি সরল বাণিজ্যিক লাভের প্রশ্ন। এবং ট্রাম্পের টুইটের পরে আমেরিকার স্বশাসিত মান্য সংস্থা এফডিএ ব্যতিক্রমীভাবে Emergency Use Authorization (EUA) এ ওষুধগুলোর সীমাবদ্ধ ব্যবহারকে অনুমোদন দিল। আমেরিকার ন্যাশনাল ইন্সটিটিউট অব হেলথ ট্রায়াল শুরু করে দিল। Vox News-এর সংবাদ অনুযায়ী (৭.০৪.২০২০) – “the report of Trumpworld’s connections to the pharmaceutical industry caused many to believe something more sinister was afoot — namely, that Trump hoped to use the coronavirus pandemic to enrich himself and his allies.” ট্রাম্পের স্নেহধন্য একটি কোম্পানি Mylan হাইড্রোক্সিক্লোরোকুইন বিক্রি থেকে ১৫ মিলিয়ন ডলার লাভের আশা দেখছে।

এবার আমরা আমরা “reasonable living/physical spaces”, “requisite facility” এবং “very mild/pre-symptomatic” ইত্যাদি বিষয়গুলোকে বূঝে নেবার চেষ্টা করি। এখানে ল্যান্সেট-এ প্রকাশিত একটি রিপোর্ট (Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples – ১৯.০৩.২০২০) অনুযায়ী “possibility of extended duration of viral shedding in faeces, for nearly 5 weeks after the patients’ respiratory samples tested negative for SARS-CoV-2 RNA” এবং “Strict precautions to prevent transmission should be taken for patients who are in hospital or self-quarantined if their faecal samples test positive.”

কি দাঁড়ালো তাহলে? করোনা টেস্ট নেগেটিভ হয়ে যাবার পরেও ৫ সপ্তাহ ধরে মলের সাথে ভাইরাস শরীর থেকে বেরোয়। শুধু তাই নয় কয়েকটি গবেষণাপত্র দেখাচ্ছে মলত্যাগের পরে যে কমোডে যে aerosol বা ভাইরাস-বাহী জলবিন্দু তৈরি হয় সেগুলো ৩ ঘন্টা অব্দি মলাগারে থাকতে পারে, যদি না উপযুক্ত ভেন্টিলেশন হয়। তাহলে রোগীর জন্য আলাদা বাথরুম থাকলেই হবেনা, এ বিষয়গুলোও মাথায় রাখতে রোগীকে, তার পরিজনদের এবং শুশ্রূষাকারীকে।

হাতে গোণা দু-একটি অতি উচ্চবিত্ত পরিবার ছাড়া এটা কি আদৌ বাস্তবে সম্ভব? আমাদের যে পরিকাঠামো আছে তাতে কে বা কোন সংস্থা এরকম গুরুত্বপূর্ণ বিষয় দেখাশোনা করবে? এখন যে বিপুল পরিমাণ রোগীর ভিড় সামলাতে হচ্ছে তারপরেও একে পর্যবেক্ষণ করা কার্যত সম্ভব কি? ফলে একটি নির্দেশিকা তৈরি করা এবং তার বাস্তব রূপায়নের মাঝে “falls the shadow”। এখানেই “reasonable living/physical spaces” এবং “requisite facility”-র মতো আইনিগন্ধী শব্দগুলোকে ব্যবহার করা হয়েছে। এখানেও ভুল করে সেসব ঝুপড়িবাসী/বস্তিবাসী/পরিযায়ী শ্রমিকদের প্রসঙ্গ আনা চলবে না, যেখানে একটি প্রাক-আধুনিক মলগৃহে ১০-১৫ জন পর্যন্ত মলত্যাগ করে সেখানে aerosol বা ভাইরাস-বাহী জলবিন্দু কি অবস্থা তৈরি করবে অনুমান করাও অসম্ভব। কোথায় রইলো ৬ ফুটের দূরত্ব, কোথায় রইলো সোশ্যাল ডিস্ট্যান্সিং? জনস্বাস্থ্যের দিক থেকে করোনা সংক্রমণের জতুগৃহ হয়ে রইলো এ অঞ্চলগুলো। এমনকি আপাতভাবে ভারতবর্ষ করোনা-মুক্ত হয়ে যাবার পরেও আবার নতুন সংক্রমণের ঢেউ আসার সম্ভাবনা দৃঢ়ভাবে উপ্ত হয়ে থাকলো।

এখানে জোর দিয়ে বলার মতো ব্যাপার হল যে ২০ মার্চ, ২০২০-র নেচার পত্রিকায় প্রকাশিত একটি রিপোর্টের শিরোনাম – Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks। একজন আপাত-উপসর্গহীন মানুষ ঘুরে বেড়াচ্ছে অথচ এই বিপজ্জনক ভাইরাস তার শরীর দিয়ে ছড়িয়ে পড়ছে সমাজে। নেচার-এর মন্তব্য – As coronavirus outbreaks surge worldwide, research teams are racing to understand a crucial epidemiological puzzle — what proportion of infected people have mild or no symptoms and might be passing the virus on to others. Some of the first detailed estimates of these covert cases suggest that they could represent some 60% of all infections. অর্থাৎ, প্রাথমিক যে হিসেব পাওয়া যাচ্ছে তাতে অনুমান করা যায় জনসমাজের ৬০% সংক্রমণ এভাবে ঘটতে পারে। জাপানের এক জাহাজ থেকে উদ্ধার করা টেস্ট-পজিটিভ ১৩ জনের মধ্যে ৪ জনের অর্থাৎ ৩১%-এর কোন উপসর্গ ছিলনা। ভারতে ICMR-এর হিসেব অনুসারে উপসর্গহীন আক্রান্তের সংখ্যা ৮০% পর্যন্ত হতে পারে। গবেষণালব্ধ এ ফলাফলগুলোকে যদি উপরের পরিস্থিতে ভাবি তাহলে আমাদের ভাবতে হবে আমরা আগ্নেয়গিরি শিখরে পিকনিক করছি।

সরকার কিছু ভুল করেনি। আমাদের প্রাথমিক স্বাস্থ্যব্যবস্থা ক্রমাগত অবহেলিত হতে হতে এবং স্বাস্থ্য পরিষেবা (স্বাস্থ্য নয়) বিক্রয়কারী কর্পোরেট হাসপাতালের রমরমায় আমাদের স্বাস্থ্যকাঠামো যেখানে এসে দাঁড়িয়েছে সেখানে যতক্ষণ সম্ভব ডাক্তারের পরামর্শ নিয়ে রোগীকে বাড়িতে রেখে চিকিৎসা করা যেতেই পারে। বিশেষ করে বর্তমান সংকটজনক পরিস্থিতিতে আন্তর্জাতিকভাবে যখন এ পদ্ধতি নেওয়া হচ্ছে তখন এছাড়া মনে হয় গত্যন্তর নেই আমাদের সামনে। যদিও যে গবেষণাগুলোর কথা উপরে আলোচনা করলাম সেগুলো মাথায় রাখা দরকার। নাহলে এক বিপজ্জনক খাদের দিকে আমরা এগোচ্ছি।

এবার আমরা “very mild/pre-symptomatic” অবস্থাটি একবার বোঝার চেষ্টা করি। নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল-এ ২৭ এপ্রিল, ২০২০-তে সম্পাদকীয় প্রকাশ করেছে “Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19” শিরোনামে। প্রাক-উপসর্গ কিংবা উপসর্গহীন রোগীরা এখন করোনা সংক্রমণের চিকিৎসার সবচেয়ে দুর্বল এবং বিপজ্জনক জায়গা (Achilles’ Heel)। এ সম্পাদকীয়তে দেখানো হয়েছে – It is notable that 17 of 24 specimens (71%) from presymptomatic persons had viable virus by culture 1 to 6 days before the development of symptoms. অর্থাৎ, ৭১% রোগীর ক্ষেত্রে রোগের উপসর্গ দেখা দেবার ১ থেকে ৬ দিন আগে থেকে “had viable virus by culture”। শুধু এটুকুই নয়, এরকম পরিস্থিতিতে মৃত্যুহারও স্বাভাবিক মৃত্যুহারের চেয়ে বহুগুণ বেশি – ২৬%।

আরেকটি গবেষণাপত্র প্রকাশিত হয়েছে নেচার পত্রিকা-তে। ১৫.০৪.২০২০-তে প্রকাশিত এই গবেষণাপত্রের শিরোনাম – Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19। এখানে মোট ৩০টি ভিন্ন ভিন্ন স্থান থেকে aerosol-এর নমুনা সংগ্রহ করা হয়েছে। সংক্ষেপে ইংরেজিতে বললে এর থেকে যে যে সিদ্ধান্তে পৌঁছনো যায় সেগুলো হল –
Patient areas: Viral RNA concentrations generally were very low or undetectable in patient areas (e.g., ICUs, coronary care unit), except in a patient mobile toilet room, which was not ventilated.
Medical staff areas: Some sites — including rooms where personal protective equipment was removed — had high SARS-CoV-2 RNA levels; these levels became undetectable after better sanitization procedures were implemented.
Public areas: Two areas that got a lot of foot traffic — the entrance to a department store and a site next to one of the hospitals — had high viral RNA concentrations.

এখান থেকে সিদ্ধান্ত নেওয়া যায় উপযুক্ত ভেন্টিলেশন না থাকলে টয়লেট বিপজ্জনক জায়গা – কি রোগীর ক্ষেত্রে, কি পরিচর্যাকারীর ক্ষেত্রে। এজন্য বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থা পরামর্শ দিয়েছে – Regular household soap or detergent should be used first for cleaning, and then, after rinsing, regular household disinfectant containing 0.1% sodium hypochlorite (i.e. equivalent to 1000 ppm) should be applied. আরেকটি বিষয়েও WHO (১৭.০৩.২০২০) নজর দিতে বলেছে যে যারা সেলফ-আইসোলেশনে থাকবে তারা যেন কিছু ক্রনিক অসুখ, যেমন ফুসফুস বা হার্টের অসুখ, কিডনি ফেইলিওর বা যারা ইমিউনিটি দুর্বল জায়গায় রয়েছে, এগুলো থেকে মুক্ত থাকে।

সাম্প্রতিকতম স্টাডি বলছে (NEJM Journal Watch – 28.04.2020) ৫০ বা তার চেয়ে কমবয়সীদের মধ্যে স্ট্রোকের সম্ভাবনা অনেক বেশি। কেন আক্রান্তের শরীরে বড়ো বড়ো রক্তের ক্লট দেখা যাচ্ছে সেটা এখনো ধাঁধাঁ। এই ডিসেমিনেটেড ইন্ট্রাভাস্ক্যুলার কোয়াগুলেশন (DIC) কিভাবে হার্টে কিংবা ব্রেইনে পৌঁছে মৃত্যু ঘটাচ্ছে এও আরেক রহস্য। চিকিৎসার সময় পর্যন্ত দিচ্ছেনা। নিউ ইংল্যান্ড জার্নালে (২৮.০৪.২০২০) গবেষণাপত্র প্রকাশিত হচ্ছে – Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young। এ গবেষণায় মন্তব্য করা হচ্ছে – Social distancing, isolation, and reluctance to present to the hospital may contribute to poor outcomes. হাসপাতালে যাবার ভীতি থেকে এদের স্টাডি করা দুজন রোগী অ্যাম্বুলেন্স ডাকতে দেরী করেছিল। এদেরকে বাঁচানো যায়নি।

আমাদের হোম-কোয়ারান্টিনে যাদেরকে রাখা হবে তাদের ক্ষেত্রে আলোচিত সবকটি বিষয়ই মাথায় রাখতে হবে। নাহলে আমাদের বিপদ বাড়বে – উপকারের সদিচ্ছা থাকা সত্ত্বেও। “Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19” সম্পাদকীয়তে মন্তব্য করা হয়েছিল – This unprecedented pandemic calls for unprecedented measures to achieve its ultimate defeat.

হ্যাঁ, বাস্তবিকই তাই। ঘোর দুর্যোগের সম্মুখীন আমরা। এখানে সরকার, চিকিৎসক-চিকিৎসাকর্মী, সাধারণ মানুষ সবার মাঝে পারস্পরিক বিশ্বাস এবং যৌথতার ভিত্তিতে কাজ করতে হবে খুঁটিনাটি সবদিক মাথায় রেখে – বিশেষ করে যুক্তি এবং বাস্তবতাকে অগ্রাধিকার দিয়ে।